超越生存：如何提升血液透析患者的生活品質（聚焦營養管理）

關鍵觀念（請先記住這些）

• 營養是根本：營養做好，病人能活得久，生活品質更好，醫療體系與診所收益也隨之改善。
• 白蛋白（Albumin）≥ 4.0 g/dL是一項關鍵生存／預後指標；低於 4.0 g/dL 的患者死亡風險升高。
• PEW 的核心是「吃不下 → 熱量與蛋白質雙缺」，形成惡性螺旋。
• 熱量優先：每日 30–35 kcal/kg。例：60 kg 需要 1800–2100kcal/日。
• 分級介入：營養諮詢 → 口服補充（ONS） → 透析中靜脈營養（IDPN） →（少見）IV 白蛋白。
• 血管通路是「第二生命」，需由專業團隊長期維護。

一、血液透析患者的營養現況與重要指標

1. 白蛋白作為關鍵生存指標

• 在血液透析患者中，較高白蛋白與更佳生存／預後相關。
• 2020 年台灣腎病年報：Albumin ≥ 4.0 g/dL 僅約 34%；超過六成低於 4.0 g/dL。
• 當白蛋白 < 4.0 g/dL 時，死亡風險上升，值得積極介入。

二、蛋白質熱量耗損症（PEW）深度探討

1) 定義與熱量的重要性

• PEW 指蛋白質 + 熱量同時不足的狀態。
• 補充營養時不可只補蛋白或胺基酸，熱量同等重要。
• 熱量不足時，身體會把蛋白質拿去當燃料（就像「拿鈔票去燒柴火」）。

2) 台灣與全球發生率

• 全球調查顯示：台灣／中國大陸的 PEW 比例約40%–60%；印度、伊朗及部分非洲國家更高。
• 台灣五項研究平均顯示：透析病人營養不良> 50%，顯示許多患者正走向衰敗。

3) 成因：惡性螺旋

• 最主要驅動因子：攝食下降（吃不下） → 直接導致蛋白質熱量耗損。
• 造成食慾不振的常見原因：發炎／inflammation、尿毒素（uremic toxin）、多重共病（如 DM、HTN、CVD 等）。
• 透析相關流失：每年約流失 8–12 g 胺基酸（約等同 1–2 kg 體重），並增加代謝負荷。
• 其他因素：感染、免疫力下降、心血管疾病、衰弱／憂鬱。
• 惡性循環：吃不好 → 營養不良 → 感染／CVD → 情況更糟 → 營養更差。

4) 負面影響與預後

• 腸胃道防護下降：腸黏膜變差、產生孔洞 → 毒素吸收增加 → 發炎。
• 代謝異常：感染風險↑、傷口癒合延遲、肌肉流失、藥物動力學改變。
• 預後：CKD 第 5 期若同時有 PEW + 炎症，存活率最差；單獨 PEW 也比單純發炎更差。
• 肌少症導致跌倒常見；一旦跌倒，衰敗速度加快。

三、透析技術的演進簡介

• 第一台透析機約於 1924–1925 年誕生。
• 早期設備笨重、效率差；現代透析機與人工腎臟多為小型化、一次性（disposable）且功能趨同。

四、血液透析患者的營養介入策略

1) 飲食建議：蛋白質與熱量

• 蛋白質：無論 HD 或 PD，只要吃得下就盡量多吃蛋白質食物（肉、蛋等），無上限（以臨床能接受為原則）。
• 熱量（常被忽略但至關重要）：
  • 建議每日 30–35 kcal/kg。例如 60 kg → 1800–2100 kcal/日。
  • 住院常見僅開 1000–1200 kcal，遠低於需求。
  • 熱量不足 → 會燃燒脂肪與蛋白質來供能，可能導致酮酸症與代謝性酸中毒。
  • 糖尿病腎友：不要過度限制甜食；若只能吃甜食，先補熱量再強化血糖控制。

2) 階梯式營養補充（依歐洲營養與代謝學會建議）

1. 預防與健康飲食：在 PEW 發生前就開始。
2. 營養諮詢（Nutrition Consultation）：先由營養師介入。
3. 口服營養補充品（ONS）：如透析配方奶，每天至少一瓶有助改善。
4. 透析中靜脈營養（IDPN）：
   • 適用於 ONS 仍不足、吸收不良或難以改善者。
   • 單次透析可提供約500 kcal，配方高蛋白、高脂肪。
   • 優勢：繞過腸道吸收障礙；靜脈注入相對減少腸道毒素；在透析中輸注便利。
   • 臨床效果：介入組（IDPN + 營養諮詢）可在4 週內顯著提升前白蛋白（prealbumin），且有延續效應。
   • 最佳組合：ONS + IDPN 對改善發炎與營養狀態效果最佳。
5. 靜脈注射白蛋白（IV Albumin）：成本效益最低；昂貴且僅補白蛋白，不提供全面營養，僅在極端情況考慮。

五、血管通路：透析患者的第二生命

• 對 HD 患者而言，血管通路就是第二生命。
• 對醫護而言，「通路不通」是最不願聽見的消息，處置上相當棘手。
• 講座亦提及專業心血管團隊（如楊凱迪醫師、柯院長）在血管通路照護方面的豐富經驗與合作。

資料摘錄自 9 月 14 日 TAVAH 血液透析通路護理研討會（主講：林盈光醫師）之現場筆記。部分數據提及 2020 年台灣腎病年報。本文僅供醫療教育參考，不取代個別臨床評估。